Pendahuluan
Penyakit
Buerger (Tromboangitis Obliterans) merupakan penyakit oklusi pembuluh
darah perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di
Negara-negara barat. Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik,
kemungkinan merupakan kelainan pembuluh darah karena autoimmune,
panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis dan oklusi pada
pembuluh darah.
Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan
penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih
memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”.
Hampir
100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis
Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia
dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia,
India dan Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.
Prevalensi
penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade
terakhir, hal ini tentunya disebabkan menurunnya jumlah perokok, dan
juga dikarenakan kriteria diagnosis yang lebih baik. Pada tahun 1947,
prevalensi penyakit ini di Amerika serikat sebanyak 104 kasus dari 100
ribu populasi manusia. Data terbaru, prevalensi pada penyakit ini
diperkirakan mencapai 12,6 – 20% kasus per 100.000 populasi.
Kematian
yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien
penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan
satu atau lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada
bulan Desember tahun 2004 yang dikeluarkan oleh CDC publication,
sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat berdasarkan
penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International
Classification of Diseases, Tenth Revision, 1992), telah dilaporkan
total dari 9 kematian berhubungkan dengan Tromboangitis Obliterans,
dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan etnis putih
dan hitam adalah 8:1.
Anatomi Pembuluh Darah
Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.
1. Arteri
Arteri
membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh
melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari
0,1 mm, dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.
End
arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya
tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang
memperdarahi daerah yang berdekatan. End arteri fusngsional adalah
pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya mengadakan anastomosis
dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya
anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila
salah satu arteri tersumbat.
2. Vena
Vena
adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng; banyak
vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang
lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih
besar, yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.
3. Kapiler
Kapiler
adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan
arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada
ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri
dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan
anastomosis arteriovenosa.
Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum
Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media.
Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga
lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and
jaringan elastic.
Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.
Definisi
Penyakit
Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi
kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang.
Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan
superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat segmental
pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.
Penyakit
Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya
obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami
konstriksi atau obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan
bekuan sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.
Etiologi
Penyebabnya
tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada faktor familial serta tidak ada
hubungannya dengan penyakit Diabetes Mellitus. Penderita penyakit ini
umumnya perokok berat yang kebanyakan mulai merokok pada usia muda,
kadang pada usia sekolah . Penghentian kebiasaan merokok memberikan
perbaikan pada penyakit ini.
Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui, suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau tidak dapat disangkal. Penggunaan
maupun dampak dari tembakau berperan penting dalam mengawali serta
berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan penyakit autoimune
lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi
genetik tanpa penyebab mutasi gen secara langsung. Sebagian besar
peneliti mencurigai bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang
dimediasi sistem imun.
Patogenesis
Mekanisme
penyebaran penyakit Buerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa
penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi fenomena imunologi yang
mengawali tidak berfungsinya pembuluh darah dan wilayah sekitar
thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensitivitas
pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel
yang sangat sensitive pada kolagen tipe I dan III, meningkatkan serum
titer anti endothelial antibody sel , dan merusak endothel terikat
vasorelaksasi pembuluh darah perifer. Meningkatkan
prevalensi dari HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5 yang dipantau pada pasien
ini, yang diduga secara genetic memiliki penyakit ini.
Akibat
iskemia pembuluh darah (terutama ekstremitas inferior), akan terjadi
perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi atau mengalami fibrosis,
(b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi
destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi
kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural
dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung
jari.
Manifestasi klinis
Gambaran
klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia.
Gejala yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam
tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena
nyeri terjadi justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu
malam dan keadaan dingin, dan akan berkurang bila ekstremitas dalam
keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat bersifat paroksimal dan
sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan lebih
lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan
menetap.
Manifestasi
terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki
yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan
cermin penyakit oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau
tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik timbul progresif dan bisa
mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari yang
terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung.
Sering terjadi radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit
kecil bisa timbul, terutama pulpa phalang distal yang bisa berlanjut
menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.
Tanda
dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada
tungkai dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal :
jari, tumit, tangan, kaki, menjadi putih jika terkena suhu dingin).
Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi pada penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada
mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada
fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran
pucat-sianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan
penyakit Raynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada
perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang
rendah atau hilang merupakan tanda fisik yang penting.
Tromboflebitis
migran superfisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum
tampaknya gejala sumbatan penyakit Buerger. Fase akut menunjukkan kulit
kemerahan, sedikit nyeri, dan vena teraba sebagai saluran yang mengeras
sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di bawah kulit. Kelainan
ini sering muncul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan
berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang
berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusif,
maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans.
Gejala
klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan
gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan
udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas
tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur
bila ada infeksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda
selulitis.
Gambar
5 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi
gangren. Kondisi ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat
dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.
Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi jari. Datangnya
serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat
diramalkan. Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan,
mungkin keduanya. Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena
tidurnya terganggu oleh nyeri iskemia.
Kriteria Diagnosis
Diagnosis
pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi
penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat
dijadikan kriteria diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang
berbeda antara penulis yang satu dengan yang lainnya.
Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit Buerger :
1. Adanya tanda insufisiensi arteri
2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian
besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri
iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit,
kaki atau jari-jari kaki.
Penyakit Buerger’s juga harus dicurigai pada penderita dengan satu atau lebih tanda klinis berikut ini :
a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.
b. Klaudikasi kaki
c. Tromboflebitis superfisialis berulang
d. Sindrom Raynaud
Diagnosis Banding
Penyakit
Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik
aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas.
Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang
sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta
biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak
terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis
penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase
akut (seperti angka sedimen eritrosit dan level protein C reaktif)
pasien penyakit Buerger adalah normal.
Pengujian
yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya vaskulitis
termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati;
determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah
dan angka sedimen, pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid,
tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon,
sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma dan screening
untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi
antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.
Angiogram
pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis
penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew”
dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil
arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga
dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau stenosis (kekakuan) pada
berbagai daerah dari tangan dan kaki.
Penurunan
aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan
ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.
Meskipun
iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus
terjadi pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak
menyebar ke organ lainnya , tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya.
Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti paru-paru,
ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab
hal ini terjadi belum diketahui.
Pemeriksaan
dengan Doppler dapat juga membantu dalam mendiagnosis penyakit ini,
yaitu dengan mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.
Pada
pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh
darah oleh trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding
pembuluh darah secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan
infiltrasi limfosit dengan rekanalisasi.
Metode
penggambaran secara modern, seperti computerize tomography (CT) dan
Magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis dan diagnosis banding
dari penyakit Buerger masih belum dapat menjadi acuan utama. Pada pasien
dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test
sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan
kaki.
Terapi
Terapi
medis penderita penyakit Buerger harus dimulai dengan usaha intensif
untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Jika pasien berhasil
berhenti merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang
terkena sewaktu terapi diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak
mampu berhenti merokok dan selalu ada progresivitas penyakit. Untuk
pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran) dengan obat
vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup. Perawatan
luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan enzim
proteolitik bisa bermanfaat. Antibiotic diindikasikan untuk infeksi
sekunder.
Terapi
bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan
nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan
panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang
simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari walaupun
kadang jarang bermanfat.
Revaskularisasi
arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi
penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung
(bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial
karena angka kegagalan pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika
pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass
dengan pengunaan vena autolog sebaiknya dipertimbangkan.
Simpatektomi
dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit
Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah
tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien penyakit buerger
tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama keuntungannya belum dapat
dipastikan.
Simpatektomi
lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3 buah ganglion
simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan
dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga
kaki atau tangan dirasakan lebih hangat.
Terapi
bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang
terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan
ulcers, gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta
simpatektomi dan penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika
memungkinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara
menyelamatkan tungkai kaki sebanyak mungkin.
Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:
- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.
- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi
- Menghindar dari lingkungan yang dingin
- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi
Prognosis
Pada
pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami
amputasi; apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi
gangrene, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat
berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka
berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun
kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada
pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus
merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s
walaupun sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.