Faktor resiko
Faktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid :
1. Umur <20 tahun, dan > 50 tahun
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher
4. Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)
Macam-macam neoplasma tiroid
1. Benigna
Penampilan
sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable.
Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat
sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu
pembedahan karena berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat
dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi
yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.
2. Maligna
Rosai
J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma papillare,
karsinoma folikular, “hurtle cell tumors”, “clear cell tumors”, tumor
sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma
anaplastik.
Karsinoma
tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana mengatur
sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca papiller
dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.
Klasifikasi karsinoma tiroid
1. Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :
a. Tumor epitel maligna
· Karsinoma folikulare
· Karsinoma papilare
· Campuran karsinoma folikulare – papilare
· Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
· Karsinoma sel skuamosa
· Karsinoma tiroid medulare
b. Tumor non-epitel maligna
· Fibrosarkoma
· Lain-lain
c. Tumor maligna lainnya
· Sarcoma
· Limfoma maligna
· Hemangiotelioma maligna
· Teratoma maligna
d. Tumor sekunder dan unclassified tumor
2. Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi mayor, antara lain :
a. Karsinoma papiler
Karsinoma
ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada umur muda.
Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase intraglanduler
lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik). Metastasis yang
paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun karsinoma ini
relatif tidak terlalu ganas.
Secara
histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang
dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya
jernih opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan
berlapis konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler,
sering terdapat campuran dengan bagian folikuler.
b. Karsinoma folikuler
Karsinoma
folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua. Karsinoma ini
bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu, karsinoma
ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter ataupun
struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama secara
hematogen ke dalam otot dan paru.
Secara
histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal. sel
berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah
folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel
teratur dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang
digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma
folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil,
granular halus yang mengandung banyak mitokondria.
c. Karsinoma anaplastik
Karsinoma
jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan diferensiasi ke arah
folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel solid yang
tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya diderita
pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun hematogen
pada stadium awal.
Secara
histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell.
Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih
ganas.
d. Karsinoma meduler
Karsinoma
ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus
ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan
tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering
melibatkan dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel
parafolikular pada jaringan interstisial dari kelenjar tiroid.
Metastasis
dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita dan prognosis
buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.
Histologi
menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-berkas gel
bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya amiloid
baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan kelainan
biokimia karena kenaikan sekresi dari :
· Kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan sakit tulang)
· 5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare)
· ACTH (nampak cushingoid)
e. Karsinoma epidermoid
Karsinoma
ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya dari
perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang
ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma.
Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa
berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi
pasien biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya
(thyroid aberrant lateral).
Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid
|
T – Tumor primer
|
|
|
Tx
|
Tumor primer tidak dapat dinilai
|
|
T0
|
Tidak didapatkan tumor primer
|
|
T1
|
Tumor ? 1 cm, terbatas di tiroid
|
|
T2
|
Tumor > 1cm tapi tidak lebih dari 4 cm, masih terbatas di tiroid
|
|
T3
|
Tumor
> 4cm, terbatas di tiroid atau tumor ukuran berapapun dengan
ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misal ke m.
sternocleidomastoideus atau kelenjar paratiroid
|
|
T4a
|
Tumor
telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi daerah berikut :
jaringan subkutis, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus reccurens
|
|
T4b
|
Tumor menginvasi fascia prevertebralis, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
|
|
T4a*
|
Tumor ukuran berapapun yang masih terbatas pada tiroid
|
|
T4b*
|
Tumor ukuran berapapun yang berekstensi keluar kapsul tiroid
|
*khusus pada karsinoma anaplastik
|
N – Kelenjar limfe regional
|
|
|
Nx
|
Kelenjar limfe tidak dapat dinilai
|
|
N0
|
Tidak didapatkan metastase kelenjar limfe
|
|
N1
|
Terdapat metastase kelenjar limfe
|
|
N1a
|
Metastase kelenjar limfe servikal ipsilateral
|
|
N1b
|
Metastase kelenjar limfe bilateral, midline, atau cervical kontralateral atau mediastinum
|
|
M – Metastase jauh
|
|
|
Mx
|
Metastase tidak dapat dinilai
|
|
M0
|
Tidak ada metastase jauh
|
|
M1
|
Terdapat metastase jauh
|
Stadium Klinis Karsinoma Tiroid
1. Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahun
|
Stadium
|
Tumor (T)
|
Nodul (N)
|
Metastasis jauh (M)
|
|
Stadium I
|
Tiap T
|
Tiap N
|
M0
|
|
Stadium II
|
Tiap T
|
Tiap N
|
M1
|
2. Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ? 45 tahun dan medulare
|
Stadium
|
Tumor (T)
|
Nodul (N)
|
Metastasis jauh (M)
|
|
Stadium I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
Stadium II
|
T2
|
N0
|
M0
|
|
Stadium III
|
T3
T1, T2, T3
|
N0
N1a
|
M0
M0
|
|
Stadium IVA
|
T1, T2, T3
T4a
|
N1b
N0, N1
|
M0
M0
|
|
Stadium IVB
|
T4b
|
Tiap N
|
M0
|
|
Stadium IVC
|
Tiap T
|
Tiap N
|
M1
|
3. Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)
|
Stadium
|
Tumor (T)
|
Nodul (N)
|
Metastasis jauh (M)
|
|
Stadium IVA
|
T4a
|
Tiap N
|
M0
|
|
Stadium IVB
|
T4b
|
Tiap N
|
M0
|
|
Stadium IVC
|
Tiap T
|
Tiap N
|
M1
|
Diagnosis
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :
1. Anamnesis
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid ± 33-37 %
c. Kecepatan tumbuh tumor
· Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
· Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
· Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
· Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pada
tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung
kepada jenis patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
c. Perlu
dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru,
hati dan otak.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
· Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
· Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
· Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
b. Pemeriksaan radiologis
· Dilakukan
pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode
“soft tissue technique” dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor
besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.
· Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus
· Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan
untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara
klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.
d. Pemeriksaan sidik tiroid
Bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule).
Karsinoma
tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan
nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan
pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan
iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.
e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.
Keberhasilan
dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan
pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan
pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare
hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat
dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma
folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari
gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari
gambaran histopatologi.
f. Pemeriksaan histopatologi
· Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
· Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker,
ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang
mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan
pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis
histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk
menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroid
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan
atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila
risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare à dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik
Bila
memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.
2. Hasil FNAB benigna
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.